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宁夏自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知

发布时间:2015-05-19 来源:宁夏社会保险事业管理局

宁夏自治区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知

宁政办发〔201391


各市、县(区)人民政府,自治区政府各部门、直属机构: 
  《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》已经自治区人民政府第7次常务会议审议通过,现予印发,请认真组织实施。


宁夏回族自治区人民政府办公厅

2013610 

     
宁夏自治区关于开展城乡居民大病保险工作

的实施意见


  为进一步完善我区城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔20122605号)精神,结合我区实际,制定以下实施意见。 
  一、指导思想 
  以科学发展观为指导,全面贯彻落实国家和自治区关于深化医药卫生体制改革的精神,进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系。充分发挥商业保险机构的专业优势,开展城乡居民大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量,切实减轻人民群众大病医疗费用负担,有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。合理确定大病保险保障水平,使其与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。加强社会互助共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。 
  二、工作目标 
  2013年,由石嘴山市、固原市按照市级统筹模式先行开展城乡居民大病保险试点工作;在此基础上,2014年在全区推开,实现城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民医疗救助无缝衔接;力争到“十二五”末,大病保险制度更加完善,实现自治区级统筹。 
  三、工作任务 
  (一)明确保障内容。 
  1.保障对象。大病保险保障对象为城乡居民基本医疗保险参保人员。 
  2.保障范围。在城乡居民医保按政策规定提供基本医疗保障的基础上,大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城乡居民医保支付后需个人负担的合规医疗费用给予一定保障。合规医疗费用,是指实际发生的合理医疗费用,具体由自治区人力资源社会保障部门会同财政和卫生部门按照排除法的原则,制定《宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目》(见附件1)。 
  3.保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策。城乡居民大病保险的起付标准每年以自治区上一年度农村居民年人均纯收入为依据确定,2013年起付标准为6000元。大病保险支付比例按医疗费用高低分段制定,实际支付比例不低于50%,原则上医疗费用越高支付比例越高,上不封顶(具体支付标准见附件2)。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。 
  对儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病的患者,在大病保险规定的分段支付比例的基础上进一步提高支付比例。非试点市继续执行原有重大疾病保障政策,待城乡居民大病保险工作在全区推开时,将20种重大疾病纳入城乡居民大病保险范围中。 
  (二)确定筹资机制。 
  1.筹资标准。按照低标准起步,重在建立制度的原则,2013年人均筹资25元左右,具体金额由试点市根据当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定。今后可根据实际情况进行适当调整。 
  2.资金来源。按确定的筹资标准从城乡居民医保基金中筹集大病保险资金。城乡居民医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城乡居民医保基金年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城乡居民医保多渠道筹资机制。 
  3.统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹,在全市范围内实行统一政策,实现筹资标准统一、保障水平统一、资金管理统一、支付范围统一、结算管理统一和信息化统一。在市级统筹基础上,逐步实现自治区级统筹。 
  (三)统一支付方式。 
  1.支付办法。单次住院合规的个人自负费用超过大病保险起付标准的,商业保险机构在定点医疗机构给予大病保险即时前端结算;单次住院合规的自负费用未超过起付标准,但年内经多次住院且累计超过起付标准的,商业保险机构给予审核及结算。 
  2.资金拨付。各市财政、人力资源社会保障部门将当年筹集的大病保险资金从市级社会保险基金财政专户划拨至社会保险经办机构社会保险基金支出户,再由基金支出户划拨至商业保险机构城乡居民大病保险资金账户。试点期间,大病保险资金的85%由市社会保险经办机构在年度内向商业保险机构按季度划转,剩余15%作为年度保证金,经年度考核后再予以拨付。 
  3.结算办法。大病保险资金账户在扣除商业保险机构经办成本后,有结余的支付商业保险机构盈利率后,结转下年继续使用。超支的由商业保险机构和市社会保险经办机构共同承担,其中:超支5%以内的,由商业保险机构和经办机构分别承担50%;超支5%-10%的,由商业保险机构和经办机构分别承担70%30%;超支10%以上的,由商业保险机构单独承担。 
  (四)明确承办方式。 
  1.确定承办主体。自治区人力资源社会保障、财政、发展改革等部门,通过政府招标确定1-2家承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、技术力量、服务网络等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后签订合同,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。 
  2.严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件: 
  (1)符合保监会规定的经营健康保险的必备条件; 
  (2)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉; 
  (3)具备完善的服务网络(在各市、县、区有分支机构)和较强的医疗保险专业能力; 
  (4)配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员; 
  (5)商业保险机构总部同意分支机构参与大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持; 
  (6)能够实现大病保险业务单独核算; 
  (7)依法合规经营水平高、风险防范意识强、对政策理解透彻,参与大病医疗保险工作积极主动。 
  3.实行合同管理。统筹地人力资源社会保障部门与中标的商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则上不低于年(试点期间暂定为1年)。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,可提前终止或解除合同,并依法追究责任。可以根据国家政策、城乡居民收入、医疗费用等情况变化,在双方协商一致的基础上,对合同中相关内容进行变更,变更后双方应严格执行。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构经办成本和盈利,并通过招标确定,从大病保险资金中给予支付。同时,要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法,对超额结余及政策性亏损要建立相应的动态调整机制。 
  社会保险经办机构要以方便参保人员为原则,在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹考虑与商业保险机构的衔接措施,积极推进社会保障一卡通工程建设,依托医保信息系统,充分发挥社会保障卡的作用,实现统筹范围内基本医疗保险、城乡居民大病保险与城乡居民医疗救助的有机衔接 
  4.提升管理服务水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保险资金实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与社会保险经办机构和医疗机构的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。建立城乡居民大病保险信息系统,并经社会保险经办机构授权,依托城乡居民医保信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。 
  商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。商业保险机构要建立大病保险资金运行和账户管理情况报告制度,按年度向人社、财政、保监等部门报告大病保险资金运行情况,包括大病保险资金收入、支出、结余以及资金支出趋势等分析指标。 
  (五)加强监管。 
  1.加强对商业保险机构的监管。各级发展改革、人力资源社会保障、财政、卫生、民政、保监、审计等部门要明确分工,各负其责,配合协同,切实加强对城乡居民大病保险的监管工作,保障参保人的大病保险权益。人力资源社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险制度与大病保险制度的衔接,建立大病保险考核制度,按照合同确定的考核目标对商业保险机构年终进行考核,并通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理,会同相关部门加强基金监督,确保基金安全与完整。保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,针对性地实施财务和业务监管,切实防范大病保险业务风险,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要加强城乡居民医保基金和城乡居民大病保险资金的管理。民政部门负责城乡居民医疗救助制度和城乡居民大病保险制度的衔接工作,在城乡居民大病保险支付后,及时对城乡特困群体给予医疗救助。审计部门按规定进行严格审计。 
  2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。商业保险机构要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势,与人力资源社会保障部门密切配合,通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式,共同规范医疗行为,控制医疗费用。社会保险经办机构要依托医保信息系统,加强与商业保险机构的沟通协作,共同保障医疗服务质量,防控不合理医疗行为和费用的增长,坚决查处无故拒付、恶意医疗及权力滥用行为。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,选择定点医院,对20种重大疾病实行临床路径管理或建立标准化诊疗方案和医疗费用限额,并监督医疗机构执行。 
  3.建立社会多方参与的监管制度。统筹地成立由相关部门、参保人员代表、专家等组成的城乡居民大病保险监督委员会,及时掌握、分析城乡居民大病保险资金收支、管理情况,对大病保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。各相关部门要将与商业保险机构签订协议情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。 
  四、实施步骤 
  (一)制定政策。20136月中旬,自治区人力资源社会保障、财政、发改等部门联合完成招标工作,6月底,有关部门研究制定相关配套政策和标准合同范本,试点市制定出台大病保险实施方案。 
  (二)开展试点。20137月,试点市解决基本医保与大病保险网络数据衔接等问题,落实大病保险资金。商业保险机构完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作。启动大病保险试点工作。 
  (三)全面推开。在对大病保险试点工作总结评估的基础上,适时启动其他三市大病保险工作,实现城乡居民大病保险制度全区覆盖。 
  五、保障措施 
  (一)提高认识。开展城乡居民大病保险工作,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各地、各部门特别是试点市一定要提高认识,把城乡居民大病保险工作摆上重要议事日程,作为当前深化经济体制改革的一项重点任务和重要的日常工作,切实抓好落实。 
  (二)加强领导。成立由自治区医改领导小组领导,自治区发展改革委、人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅、民政厅、保监局等部门组成的城乡居民大病保险联席会议制度,负责研究制定城乡居民大病保险重大政策措施,审核市级实施方案,组织推动实施。各市也应建立相应的联席会议制度,按照自治区的统一部署,制定本市大病保险工作实施方案,并组织实施辖区内的城乡居民大病保险工作。 
  (三)注重宣传。各地要加强对大病保险政策的宣传和解读,合理引导社会预期,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为开展大病保险工作营造良好的社会环境。 
  附件:1.宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目 
  2.2013年自治区城乡居民大病保险支付标准一览表 

  附件1


宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目


  为规范城乡居民大病保险支付工作,确保基金收支平衡,结合我区医疗消费水平,明确如下项目在自治区城乡居民大病保险中不予报销。 
  一、不予支付的药品范围 
  (一)《中华人民共和国药典》中营养滋补药、美容减肥药、解酒药、性功能增强药、治疗不孕不育症等类别范围的药品; 
  (二)药监部门确定的有严重不良反应、安全性较差、易滥用的药品。 
  二、不予支付的医疗服务设施范围 
  (一)就()诊交通费、急救车费; 
  (二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费; 
  (三)高于普通病房的床位费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 
  三、不予支付的诊疗项目范围 
  (一)服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 
  (二)非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术,各种减肥、增胖、增高项目,各种健康体检以及预防、保健性的诊疗项目,各类医疗咨询、医疗鉴定。 
  (三)诊疗设备及医用材料类: 
  1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 
  2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具; 
  3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械; 
  4.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 
  (四)治疗项目类: 
  1.各类器官或组织移植的器官源或组织源; 
  2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
  3.近视眼矫形术,气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
 
  4.各种不育()症、性功能障碍的诊疗项目; 
  5.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 
  四、未经医疗保险经办机构批准,在非定点医疗机构住院发生的费用。 
  五、违反国家、自治区物价部门规定的药品、诊疗、服务设施、医用耗材等标准收费价格的费用。 
  六、其他国家规定不予纳入城乡居民大病保险范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施。

 

  附件2

 

2013年自治区城乡居民大病保险支付标准一览表

分段

年度个人负担合理医疗费用(元)

城乡居民大病保险

支付比例(%

 

20种大病支付比例(%

1

6000-20000

50

51

2

2000150000

52

53

3

50001100000

54

55

4

100001200000

57

59

5

200001300000

60

62

6

300001400000

63

65

7

400001500000

66

68

8

500001以上

70

73